Полтавская модель медицинской реформы или модель НСЗУ. Что сегодня лучше для страны?

Второй этап медицинской реформы все еще должен стартовать 1 апреля этого года. И чем меньше времени остается до указанной даты, тем утопичнее выглядят очерченные резкие изменения. Медицинские учреждения и их владельцы оказались просто не готовы к реформированию вторичного звена. Это следует признать и действовать согласно существующих реалий. 

И, к счастью, альтернатива резким планам НСЗУ есть. Это опыт трансформации системы здравоохранения Полтавщины в течение многих лет в рамках сотрудничества с международники экспертами и проведение пилотного проекта по реформированию вторичного звена в 2019 году и по сей день. Этот опыт следует расширить на другие области с учетом всех недостатков, которые были обнаружены. Ведь для этого пилотные проекты и реализуются. Если этого не сделать, мы станем свидетелями очередного провала в системе здравоохранения. Хлопот добавляет и черный лебедь, посетивший большинстве стран мира. Коронавирусная инфекция выводит из строя всю систему медицинской помощи даже в развитых странах. Поэтому цена ошибки на данном этапе будет слишком высокой. 

Многие крупные идей разрушаются через детали технической реализации, организационной и операционной деятельности. Неготовность к дальнейшему реформированию медицинской отрасли прослеживается на различных уровнях, а именно: 

• отсутствие полноценной работы центрального компонента eHealth и не готовность к переводу специализированной помощи в электронный формат учета, контроля и представления отчетности до 1 апреля; 

• неготовность медицинских информационных систем (МИС) в синхронизации с НСЗУ в части представления данных об оказанных медицинских услугах или пролечены случаи; 

• недостаточная подготовка врачей в вопросах кодирования лечебно родственных групп (DRG, еще и на основе классификаторов австралийской модификации); 

• отсутствие достоверных статистических, экономических и медицинских данных для принятия управленческих решений на уровне региона или отдельной больницы; 

• непонимание местной власти (владельцев) по обоснованной необходимости дофинансирования заведений, принадлежащих им; 

• отсутствие стратегических планов развития госпитальных сетей, инвестиционных планов каждой больницы; 

• неготовность вести самостоятельную хозяйственную деятельность при отсутствии навыков управления, анализа затрат и планирования финансовых рисков и тому подобное. 

И это все при том, что на протяжении 10 лет, время от времени, трансформация системы здравоохранения на Полтавщине проходила не благодаря, а вопреки планам МОЗ, а затем и НСЗУ. Успех Полтавщины во многом стал достижимым с помощью международных партнеров, в частности USAID, экспертов Всемирного банка.

Горячие дискуссии ведутся и по стоимости медицинских услуг, которые обнародовало МОЗ Украины. Специалисты говорят, что цены на большинство медицинских услуг являются заниженными. В условиях неэффективной с экономической точки зрения работы медицинских учреждений и существования несбалансированной сети предоставления медицинских услуг, этих средств просто не хватит на повышение зарплат медицинским работникам врачам и на другие расходы медицинских учреждений. Местные власти, не имея реальных данных и аналитических возможностей принимать взвешенные решения просто не готова брать на себя дополнительное финансовое бремя по содержанию на уровне рентабельности медицинских учреждений неопределенный период времени в неопределенном объеме. 

При таких условиях наиболее рациональным решением будет масштабирования Полтавской модели реформы и опыта, отработанных алгоритмов работы и сценариев взаимодействия с НСЗУ на территорию всей Украины, чтобы конструктивно сдвинуть процесс с мертвой точки.

На днях Президент Украины Владимир Зеленский в рамках рабочего визита посетил Полтавскую областную больницу имени Склифосовского, где директор Департамента здравоохранения Полтавской ОГА Виктор Лысак проинформировал об основных результатах пилотного проекта. В презентации Полтавского "пилота" Виктор Лысак обратил внимание на следующие данные: 

• 56 городских и областных медицинских учреждений преобразованы в коммунальные некоммерческие предприятия. 

• В каждой больнице установлено МИС и соответствующую финансовую систему управления здравоохранением, которая передает только корректные и «чистые» данные в НСЗУ через предварительное взаимодействие с аудиторами информационно-аналитического центра. 

• Всех врачей научили методологии стандартного кодирования диагнозов по классификации DRG. Удалось существенно покорить количество ошибок при кодировании и соответственно - улучшить качество данных. 

• Уже сейчас 40% поступлений медицинские учреждения Полтавщины зарабатывают, отчитываясь перед НСЗУ о пролеченых случаях, а 60% получают в виде глобального (исторического) бюджета и готовы двигаться дальше, увеличивая процент заработанных средств по результату. 

• Сокращение срока пребывания больного на стационарном лечении на 1,2 дня. При этом увеличилась сложность пролеченных случаев. 

• Структура финансирования медицинских учреждений Полтавщины выглядит так: более 60% финансирования осуществляется за счет НСЗУ, а 40% - за счет местного бюджета. 

• Существенное увеличение бюджета областных больниц. Если на нужды медицинской отрасли в 2019 году область выделила 305 млн. гривен, то в 2020 году - уже 600 млн. гривен.

Стоит отметить, что львиная доля успеха Полтавского пилота кроется в построении эффективной единой информационной среды, что обеспечило возможность проведения тщательного анализа затрат, эффективности сети и каждого заведения, обработку и анализ данных лечения. Собственно, это является фундаментом для медицинской реформы, без которого все дальнейшие шаги будут неэффективными и бессмысленными. 

К сожалению, большинство общин, владельцев больниц и руководителей медицинских учреждений не получают аналитической и методической помощи. Они вынуждены двигаться вслепую, что приводит к большому количеству ошибок, неправильных и необоснованных управленческих решений, и это наносит еще больший вред трансформации, ведь будоражит информационное поле негативными сообщениями о процессе реформирования и его промежуточных результатов. Сейчас, подготовка больниц к реформе на местах выглядит как броуновское движение и панические мытарства. 

Мало кто понимает, что активность международных проектов именно на Полтавщине обусловлено в большей степени созданным единой, прозрачной информационной среды в рамках Полтавской модели, обеспечило привлечение средств доноров для инвестирования в дорогостоящее оборудование на десятки миллионов долларов, в методологическую, аналитическую и технологическую базу региона и позволило существенно ускорить позитивные изменения, повысить качество оказания медицинской помощи в сжатые сроки. 

Оценив результат и выгоды от внедрения подобной модели, информационную финансовую систему управления здравоохранением уже внедряют и используют владельцы, и медицинские учреждения в других регионах Украины по собственной инициативе и финансировании.

Создано единой цифровой среды на Полтавщине позволяет уже в этом году запустить любую модель медицинского страхования (к оплате, сооплаты и т.д.), ведь экосистема eHealth обеспечивает прозрачность, достоверность, открытость данных и показателей работы медицинских учреждений, их расходов, реальной себестоимости медицинских услуг и пролеченных случаев, так нужно страховым компаниям для осуществления соответствующих обоснованных расчетов для формирования доступных моделей страховых пакетов (полисов страхования). 

Уже сейчас пациенты некоторых районов имеют персональные пластиковые карты с индивидуальным кодом для быстрой идентификации при обращении в медицинское учреждение любого уровня и предоставление ограниченного разрешения на доступ к данным с электронной медицинской карты пациента принимающему врачу или страховой компании, которая фактически является аналогом карты (полиса ) застрахованного лица. 

Создана система обучения врачей и медицинского персонала. Работают Центральный и региональные учебно-тренинговые центры, оборудованные современными симуляторами и тренажерами. 

Суммарно проведено 75 тренингов для главных врачей, статистиков и экономистов. С целью ознакомления с результатами работы в пилотном проекте ЛПУ Полтавской области в 2019 году Полтавщину посетили более 80 делегаций из всех 24 областей Украины. На базе центрального учебно-тренингового центра проведено более 20 комплексных учебных 2-х дневных циклов, организованных Ассоциацией "Экосистема здравоохранения Украины" и партнерами, на которых обучение прошли 150 слушателей (экономисты, статистки, руководители медучреждений) со всей Украины.

Но самое главное, как сообщил Виктор Лысак, изменения в отрасли не привели к массовым безосновательных сокращений медицинских работников. Всем предложили место работы на добровольной основе на основании анализа оценки потребностей населения в медицинских услугах. Больницы не закрываются, а объединяются путем присоединения, как юридические субъекты для уменьшения административных и сопутствующих расходов, что позволяет сэкономить средства и направить их на медицинскую составляющую услуги. Медицинскую сеть оптимизируют не путем сокращения, а реорганизации, определения специализации и перепрофилирования согласно оценки потребностей населения региона, чтобы каждое учреждение постепенно нашло «свое место» на карте сети оказания медицинских услуг. 

Некоторые больницы на Полтавщине по итогам 9 месяцев 2019 году в новых условиях финансирования пилотного проекта получили на 40-50% больше, чем за тот же период 2018 именно благодаря тщательной подготовке и введенной модели учета, анализа и расчетов со стратегическим закупщиков. 

С учетом постоянной и упорной работы по анализу затрат в больницах появляются средства для постепенного увеличения заработных плат на условиях новых коллективных договоров. Средняя же заработная плата у врачей Полтавской области выросла в 2019 году с 8 до 12 тысяч. Как только медицинские учреждения постепенно начали зарабатывать средства благодаря эффективной деятельности, главные врачи учреждений часть прибыли направили на увеличение заработных плат. Некоторые больницы уже резервируют остатки средств на депозитах. И это все произошло в рамках исторических бюджетов больниц в 2019 году, без дополнительного финансирования.

Возникает риторический вопрос: зачем идти по сценарию, который точно приведет к глубокому параличу медицинской отрасли, когда уже есть готовый рецепт альтернативного пути, пройденный и реализован на Государственном уровне? 

Чтобы избежать мучительных последствий и рисков следующего шага медицинского реформы и не вносить кардинальные изменения в процесс трансформации (вызовет демотивацию первички, лидеров реформы на местах и ​​агентов изменений, не оправдает ожидания уставшей медицинского сообщества, что углубит кризис отрасли и отношения между первичкой и вторичкой и т .п.) - нужно масштабировать Полтавскую модель реформы, что можно осуществить за 2-3 месяца. Получить первый рабочий базис новой системы здравоохранения в стране, а затем продолжать модернизировать систему здравоохранения, спокойно и подготовлено, выходя на более высокий уровень, с большей глубиной и принятием изменений больницами, врачами и пациентами. 

В противном случае, в случае продолжения внедрения предложенной НСЗУ и Минздравом Украины модели трансформации, алгоритма расчета с медучреждениями, тарифов и представления ими отчетности за результат на условиях утвержденной Постановлением КМУ №65 и соответствующего Порядка, нас ждут существенные финансовые потери в большом количестве больниц, угроза их финансовой устойчивости, освобождение медицинских работников и, если не ликвидация больниц де-юре, то их несостоятельность оказывать услуги и функционировать де-факто в предвыборный период. 

Это может привести к социальному возмущению и протестам медицинских работников и пациентов. При этом пик социальной напряженности придется на май-июнь, в преддверии подготовки к местным выборам. Каждый негативный факт и провал отдельных составляющих трансформации будут подняты оппозицией и заинтересованными противниками реформы, растиражированные во всех медиа. На критике негативных результатов медицинской реформы будут строить свои избирательные кампании все ее оппоненты на местах. Этот процесс еще больше усложнит преобразования системы здравоохранения и затмит отдельные вполне положительные изменения и результаты. 

К тому же, мы должны понимать, что возможны резкие «панически - пессимистические» решения Минздрава Украины скорее всего не будут поддерживаться нашими международными партнерами, от которых во многом зависит успех. Как будут восприняты и медицинским сообществом, которая устала существовать в условиях неопределенности. Расширение же Полтавской модели трансформации на другие области Украины позволит не только продлить работу с международными партнерами, которые положительно оценивают результаты изменений на протяжении всех лет сотрудничества на Полтавщине, но и привлечь инвестиции, в которых так нуждается украинская медицина.